♧기초사실♧원고는 2010년 10월 25일 피고(보험사)와 실손의료비보험 등을 담보하는 보험계약을 체결했다.원고는 2015년 2월 27일부터 2월 28일까지 B안과의원에서 양안 상세불명의 백내장을 상병으로 하여 양안에 백내장 초음파 유화술 및 후방인공수정체(다초점렌즈) 삽입술을 받았다.원고는 위 수술치료와 관련하여 건강보험 비급여 진료비에 해당하는 6,000,000원을 지급하고 피고에게 의료실비의 90%에 해당하는 5,400,000원의 공제금 지급을 청구하였으나 거절당했다.♧ 약관 내용 ♧
【보상하지 않는 손해】상기 보상하는 손해에도 불구하고, 다음 각 호의 경우에는 지불하지 않습니다.제7호 – 외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비이다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하는 시력교정술
♧ 쟁점 사항 ♧[원고 측 주장]≪ 담당 의사 소견서에 기재된 것처럼 온통 백내장 치료 목적으로 삽입 시술을 받은 것이기 때문에 약관에 정하는 보장하지 않는 손해에 해당하지 않는다.㉡ 계약 체결 당시 피고로부터 보험금 지급 대상이 아니라는 점에 관한 설명을 받지 못한 때문, 피고의 보험금 지급 거부는 부당하다.[피고 측의 주장]① 다초점 렌즈 삽입술은 백내장 치료 외에 시력 개선을 주요 목적으로 하고 있으며, 안경, 콘택트 렌즈 등에 대신하기 위한 시력 교정술에 해당하므로 약관에 의한 보장하지 않는 손해이다.② 비록 보장 하는 손해라고 해도, 상기의 보장 내용은 병으로 인한 입원 치료를 전제로 하는 것이지만, 원고는 통원 치료를 받았을 뿐, 각 하루는 25만원의 보험금 지급을 청구할 수 있을 뿐이다.
♧ 판단 결과 ♧(서울 남부 지법 2018.2.8. 선고 2017나 50568판결)[Ⅰ. 보험금 지급 대상인지]제일심 법원의 진료 기록 감정 결과 및 변론 전체의 취지로 인정하는 다음과 같은 사정을 종합하면 원고가 단 초점 인공 수정체가 없는 다초점 인공 수정체를 이용하여 백내장 수술을 받았다고만에서는 약관으로 보상하지 않는 손해로 정한 “안경 렌즈 등에 대신하기 위한 시력 교정술”에 해당한다고 볼 수는 없다.⑵ 백내장은 수청제에 탁함이 생기고 시력 저하가 발생하는 안구 질환에서 제때 치료하지 않을 경우 녹내장 등 합병증을 유발하거나 시력까지 잃는 질환이다. ⑶ 백내장 치료 수술적 처치는 백내장으로 기능하지 않는 환자 본인의 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지기 때문에 인공 수정체(렌즈)의 사용이 필수인 삽입된 렌즈는 몸에 이식되고 기존의 수정체의 기능을 대신할지만 원고를 치료한 담당 의사는 백내장 치료 목적에서 위 수술을 했다는 소견을 일관되게 밝혔다.⑷ 현재 사용되는 인공 수정체의 종류에는 “단 초점”인공 수정 단체와 “다초점”인공 수정체가 있습니다.
㈀”단 초점”인공 수정체는 빛을 나누지 않고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 뛰어나지만 초점을 맞추지 않은 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있다.㈁”다초점”인공 수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리 및 근거리에 분산되어 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 근처에 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면 빛이 분산하고 어두워지만큼 시력의 질이 떨어지는 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있는 단점이 있다. ㈂ 이런 인공 수정체의 장점과 단점에 의한 의사들은 환자의 연령 직업 생활 패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려하고 환자에게 삽입하는 인공 수정체의 종류를 결정하고 있는 것으로 보인다.
⑸ 상기와 같은 인공수정체의 종류에 따른 장단점을 고려하면 백내장 발생 전 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 “정상시력을 가지고 있던 환자”의 경우에도 백내장 수술을 하여 눈 굴절 조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 “단초점” 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이기 때문에 백내장 이전 상태로의 완전한 회복으로 보이지 않고 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 종래와 유사한 상태가 될 뿐이므로 다초점 인공수정체 삽입이 외관 개선 목적의 치료라고 단정할 수 없다.
⑹ 또”단 초점”인공 수정체의 경우에도 가까운 거리에 초점을 맞춘 인공 수정체를 삽입하면”노안”치료 효과가 원거리에 초점을 맞춘 인공 수정체를 삽입하면”근시”치료 효과가 발생하고 두 눈에 삽입하는 인공 수정체의 굴절 도수를 바꾸고 각각의 눈으로 원거리 및 근거리를 볼 수 있게 할 수도 있고, 시력 교정 효과가 “다초점”인공 수정체에만 국한되는 것도 아니기 때문에, 다초점 인공 수정체 삽입으로 인한 시력 교정 효과는 백내장 치료의 부수적 결과에 불과하다고 봐야 한다.⑺ 한편 약관의 내용이 분명치 않거나 의심스러운 경우 고객에게 유리한 약관 작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다.
㈀ 이 경우 보험계약 체결 후인 2016.1.1.이 되어서야 실비보험 표준약관에 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다)’이라는 규정을 명시적으로 둔 점을 감안할 때, ➀이러한 명시적 규정이 없었던 기존 약관을 적용함에 있어 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로 원고의 시술과 같이 백내장질환 치료를 주목적으로 하고 부수적으로 시력교정의 효과가 발생하는 수술에 대해서는 ‘모의적인 치료비의 발생한다’고 해석한다.
㈀ 이 경우 보험계약 체결 후인 2016.1.1.이 되어서야 실비보험 표준약관에 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다)’이라는 규정을 명시적으로 둔 점을 감안할 때, ➀이러한 명시적 규정이 없었던 기존 약관을 적용함에 있어 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로 원고의 시술과 같이 백내장질환 치료를 주목적으로 하고 부수적으로 시력교정의 효과가 발생하는 수술에 대해서는 ‘모의적인 치료비의 발생한다’고 해석한다.㈀ 이 경우 보험계약 체결 후인 2016.1.1.이 되어서야 실비보험 표준약관에 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다)’이라는 규정을 명시적으로 둔 점을 감안할 때, ➀이러한 명시적 규정이 없었던 기존 약관을 적용함에 있어 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로 원고의 시술과 같이 백내장질환 치료를 주목적으로 하고 부수적으로 시력교정의 효과가 발생하는 수술에 대해서는 ‘모의적인 치료비의 발생한다’고 해석한다.[Ⅱ. 입원 치료의 유무] [판례로 보는 입원]환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 초래하는 부작용 또는 부수효과에 관하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 지속적으로 이루어져야 하며, 환자의 통원이 오히려 치료에 불편을 주는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 견딜 수 없는 상태에 있거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 머물면서 치료를 받는 것으로서 보건복지부 고시의 ‘요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 따라 입원시간 규정에 의거하여 입원시간의 제6실 규정⒜ 곳이 갑 제3호증 1내지 5의 각 기재에 따르면 원고가 6시간 입원실에 머물며 의료진의 관찰 및 관리에 의한 치료를 받은 것으로 보인다.⒝ 의사의 입원 결정은 환자의 상태, 병증의 진행 및 후유증상의 발생 가능성에 대한 종합 판단이며, 환자 현황에 대한 의학적 판단만 아니라 장래의 병증의 진행 경과에 대한 예측도 그 내용으로 하는 점 등을 감안하면 원고가 6시간의 체류 후 퇴원했다는 사정만으로는 원고의 상기 치료 내역상의 입원이 보험 약관에 정하는 “입원”에 해당하지 않는다고 볼 수 없으므로 이것과 다른 전제에 선 피고인의 주장은 이유가 없다.[Ⅲ. 결론]그러므로 원고의 공제금 청구는 이유 있는 인용하므로 피고는 원고에게 보험 계약에 근거한 보험금을 지불할 의무가 있는 ♧ 참고 사항 ♧다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술에 대한 실손의료비보험의 ‘입원치료’ 부인(항소심) ♧ 기초사실 ♧ 피고는 2012년 4월 17일 실손의료비보험 계약을 체결했고 2019년 8월 16일 왼쪽 눈에, 그 다음날… blog.naver.com☞서울고법의 위 사례는 환자가 백내장 수술을 마치고 2시간 만에 퇴원한 것에 대해 실손의료비보험에서의 입원 치료를 부인했기 때문에 서울남부지법의 오늘 사례는 6시간 이상 입원한 것에 대한 판단이므로 시사점을 얻을 수 있다.판례 읽는 손사 단군손해사정 Seba손해사정사(010.7656.2811)([email protected])