안녕하세요 유수원 손해사정사입니다.이번에 제가 준비한 콘텐츠는 ‘인공관절 치환술과 보험료 납입 면제’에 관한 내용입니다.본격적인 글을 시작하기 전에 보험료 납입 면제를 설명하면 보험기간 중 일정 기준에 도달했을 때 보험료 납입을 하지 않아도 보험계약을 정상적으로 유지시켜주는 제도를 말합니다.납입면제 조건은 일반적으로 ‘암 진단, 중증질환 진단, 후유장애 50% 초과’ 등이 있습니다. 목차1. 인공관절 치환술2. 문제 및 해결3. 정리 및 마무리
1. 인공관절 치환술
무릎 인공관절 수술 후 이미지
수술 배경 인간은 다른 동물과 달리 직립 보행을 하면서 동시에 체중과 중력을 받으며 이동하고 노동도 합니다.이러한 이유로 허리와 함께 무릎은 가장 많은 부하를 받는 신체 부위로서 퇴행이 가장 활발하게 발생합니다.의학의 발전과 함께 인간의 수명 연장으로 ‘무릎 인공관절 치환술’이 발달하게 되었습니다.건강보험공단 자료에 따르면 매년 인공관절 치환술 환자는 증가 추세에 있습니다. 보험 약관
2018년 04월 이전 보험 계약은 한쪽 무릎 인공 관절 치환 법을 실시한 경우는 30%에 해당하므로 양 무릎으로도 수술하는 경우는 60%장애률이 됩니다.그러나 보험 회사는 납입 면제 조건 50%를 넘지 않도록, 인공 고관절 치환 기술 장애률을 20%에 적용하고 합산해도 40%가 되도록 약관을 변경했습니다. 적용 대상 무릎 인공 관절 치환 법을 실시하는 경우, 보험 소비자가(특약 존재시)혜택을 받을 2개입니다.첫째는 아까 말씀 드린 보험료 납입 면제 제도입니다.두번째는 “병의 후유 장애(3%이상)”입니다.질병 후유 장애는 2018년 약관 개정 이전 또는 이후 모든 혜택을 받을 수 있어 보험 가입 금액의 최저 40%~최대 60%를 받을 수 있습니다.보험 가입 금액이 3,000만원이면 1,200만원에서 1,800만원을 받을 수 있습니다. 2. 문제 및 해결
2018년 04월 이전 계약 위에서 말씀 드렸듯이, 2018년 04월 이전의 계약은 인공 관절을 삽입할 경우 한쪽 다리당 30%장애률이 인정 받아 산술적으로 양쪽 시행할 경우 60%가 됩니다.그러나 보험 회사는 과거 대법원 판례를 들어 무릎 인공 관절 치환 방법의 장애률은 합산 대상이 아니라는 주장으로 보험료 납입 면제를 받아들이지 않습니다.합산 대상이 아니라는 것은 “동일한 원인이 불명 또는 없다”라는 것입니다. 반론의 근거. 약관 개정 위에서 본 것처럼, 후유 장애 지급률을 2018년 04월에 개정했습니다.대표적으로 인공 관절 장애률을 30%에서 20%로 축소하고 같이 시행해도 보험료 납입 면제 대상에 해당하는 없기 때문입니다.보험 회사가 합산 대상이 아닌 경우에는 굳이 약관을 개정(재해율 축소) 할 필요는 없습니다.보험 회사가 주장하는 유일한 근거인 해당 대법원 판례는 언제든지 시대 착오적 판단으로 남아 있기도 하고 심지어 최신 판례가 속출할 경우 자신들의 손해임을 알고 있기 때문입니다. b. 최근의 법원 판례 대법원 판례 이후 최신 법원 판례는 장애률을 혼합해야 한다는 것입니다.즉 30%+30%적용하고 보험료 납입 면제가 타당하다는 것입니다.해당 판례는 대법원 판례 이후에 나왔다고 판단할 때 분명히 최고 재판소 판례를 참고했을 것이지만 예전의 대법원 판례를 인용하지 않고 전혀 다른 결과가 나왔다는 것은 주목할 필요가 있습니다. c. 한국 소비자원 최고 재판소 판례, 최근 법원 판례 이후 한국 소비자원은 장애률(인공 관절)합산 문제에 대해서”양측을 합산” 할 타당하다는 결정으로 보험료 납입 면제를 보험사에 권고했습니다. 3. 요약 및 마무리
일행 요약 2018년 04월 이전 계약의 경우 양 무릎 인공 관절 치환 법 시행 시 보험료 납입 면제하고 보험사와 분쟁이 있으며, 보험 회사는 당연히 이를 인정하지 않습니다. 마무리의 특정 사안에 대해서 보험 회사에 유리한 판례도 있고 불리한 판례도 있겠지만, 보험 회사는 무조건 유리한 판례를 들어 심사를 진행합니다.그리고 분쟁이 진정되지 않으면 법률 자문 명목으로 자신들과 계약한 변호사(판사가 아니다)의견을 듣고 유리한 근거를 제시합니다.변호사는 변호하는 것을 직업이지만, 돈을 건네는 클라이언트(보험 회사)에 불리한 결과를 제출할 수 있을까요?불리한 결과를 내놓으면 분명히 재계약은 물거품이 됩니다.[참고로 저는 의료 자문보다 법률 자문을 신뢰하지 않습니다. 법률 자문은 계약된 변호사 의견입니다.]보험 소비자가 납품하는 보험료로 운영되는 보험 회사가 그 돈을 가지고 보험금을 지급하지 않기 위해서 최선의 노력을 하는 것은 너무도 부당한 처사입니다.무릎 인공 관절 치환 기술도 분쟁이 잦아 납품 면제로 수입 감소가 확실히 있는데 그래도 계약이 그러면 이행하는 것이 맞습니다.보험사는 관리자가 승인을 하지 못하게 하여, 자회사는 원수사 직원이 승인을 하고 주지 못 해서, 위탁 법인은 원수사, 자회사가 승인을 하고 안 주다는 핑계를 만듭니다.결국 해당 내용을 수용할 수 없으면 민사 소송을 제기하겠다는 무책임한 대답이 돌아올 뿐입니다.분명한 것은 금융 당국의 관리와 감독의 방만함에서 보험 회사가 그렇게 한다는 생각입니다.보험금 누수는 명확하게 막아야 하지만 지급 사유가 타당한 보험금은 주는 것이 보험 취지에 맞는다는 것을 기억하고 싶습니다.긴 문장을 읽어 주셔서 감사합니다.유·수원 손해 사정사보다
한줄 요약 2018년 04월 이전 계약의 경우 양 무릎 인공관절 치환술 시행 시 보험료 납입 면제로 보험사와 분쟁이 있어 보험사는 당연히 이를 인정하지 않습니다. 마무리 특정 사안에 대해 보험사에 유리한 판례도 있고 불리한 판례도 있을 텐데 보험사는 무조건 유리한 판례를 들어 심사를 진행합니다.그리고 분쟁이 수습되지 않으면 법률 자문이라는 명목으로 자신들과 계약한 변호사(판사가 아님)에게 의견을 듣고 유리한 근거를 제시합니다.변호사는 변호하는 것을 업으로 하는 직업인데, 돈을 주는 클라이언트(보험회사)에게 불리한 결과를 제출할 수 있을까요?불리한 결과를 내면 분명히 재계약은 물거품이 됩니다.[참고로, 저는 의료 자문보다 법률 자문을 신뢰하지 않습니다. 법률 자문은 계약된 변호사의 의견입니다.]보험소비자가 납입하는 보험료로 운영되는 보험사가 그 돈을 가지고 보험금을 지급하지 않기 위해 최선의 노력을 하는 것은 너무나 부당한 처사입니다.무릎 인공관절 치환술도 분쟁이 잦아 납입면제로 인한 수입 감소가 확실히 있을 수 있지만 그래도 계약이 그렇다면 이행하는 게 맞습니다.보험사는 관리자가 승인을 안 해주고 자회사는 원수사 직원이 승인을 안 해주고 위탁법인은 원수사, 자회사가 승인을 안 해줘서 하는 핑계를 만듭니다.결국 해당 내용을 받아들이지 못하면 민사소송을 제기하라는 무책임한 답변이 돌아올 뿐입니다.분명한 것은 금융당국의 관리와 감독의 방만함으로 보험사들이 그렇게 할 수 있다는 생각입니다.보험금 누수는 명확히 막아야 하지만 지급 사유가 타당한 보험금은 주는 게 보험 취지에 맞는다는 걸 기억해주셨으면 합니다.긴 글 읽어주셔서 감사합니다.유수원 손해사정사로부터
